Коррекция йодной недостаточности

 НОВЫЕ СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ ЙОДНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

 У ДЕТЕЙ  1-ГО ГОДА ЖИЗНИ.

Цаллагова Р.Б., д-р мед. наук, проф., г. С-Петербург

Кубалова С.В., ассистент кафедры госпитальной педиатрии.

Северо-Осетинская  государственная  медицинская академия, г. Владикавказ.

 В статье представлены результаты обследования 73 детей 1-го года жизни, рожденных от матерей с диффузным эндемическим зобом. Приведена распространенность гипертиреотропинемии по Республике Северная Осетия-Алания. Предлагается новый способ дотации йода у детей 1-го года жизни в условиях йоддефицита Северной Осетии.

Ключевые слова: эндемический зоб, йоддефицитные заболевания, йодная профилактика.

The data conclude the results of examination of 73 childs of first year, borned from mothers with  endemic goiter. Presented prevalence of hyperthyrotropinemia in RSO-Alania. It proposed new way of  iodine prevention in conditions of iodine deficiency in North Osetia.

Key words: endemic goiter, iodine - deficiency diseases,  iodine prevention.

Распространенность заболеваний щитовидной железы в последние годы определяет актуальность и медико-социальную значимость данной патологии [1].

Еще до нашей эры было описано заболевание, проявляющееся неким образованием на передней поверхности шеи и сопровождающееся рядом специфических симптомов, одним из которых является умственная отсталость [2]. Эмпирически врачи древности установили, что это заболевание – зоб -  возможно устранить, если давать больному морские водоросли, содержащие йод.

Несмотря на то, что дефицит йода является наиболее широко распространенным струмогенным фактором, в настоящее время в большинстве случаев имеет место зобная эндемия смешанного генеза. Деятельность щитовидной железы (ЩЖ) во многом зависит от экологических факторов, которыми считаются природно-обусловленный дисбаланс микроэлементов, химические и физические факторы окружающей среды [3].

Существовавшее представление, что распространенность зоба  высока только в эндемичных районах, на сегодняшний день несколько ошибочно. Действительно, дефицит йода больше всего испытывают в селе, в предгорных и горных местностях. Однако, это не означает, что потребление йода населением остальных регионов страны находится в пределах нормы. За последнее десятилетие доказано, что 70% населения России испытывают дефицит йода [4]. Дефицит йода приводит к развитию эндемического зоба, гипотиреоза, умственной и физической отсталости детей, кретинизму, невынашиванию беременности.

В связи с этим программа йодной профилактики должна носить массовый характер и обеспечивать каждого жителя страны необходимым количеством йода. Выбор оптимального способа лечения и профилактики эндемического зоба является важным аспектом в решении проблемы его ликвидации. Подходы к терапии эндемического зоба за последние годы изменились. К группам риска, требующим индивидуальной и групповой йодной профилактики, согласно рекомендациям ВОЗ относятся дети, беременные и кормящие женщины [5].

Йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) – это все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормальном потреблении йода. Йод принадлежит к жизненно важным микроэлементам, без которых невозможно нормальное функционировние человеческого организма. Ежедневная физиологическая потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния человека и составляет в среднем 150-200 мкг/кг. Гормоны ЩЖ, для биосинтеза которых необходим йод, имеют исключительно важное значение для закладки и созревания мозга, формирования интеллекта ребенка. Никакие другие гормоны подобным эффектом не обладают [6].

Прекращение йодной профилактики более четверти века назад и напряженная экологическая обстановка способствовали накоплению во многих регионах страны, в том числе и в Республике Северная Осетия - Алания, медико-социальных проблем, связанных с ростом частоты зоба, гипотиреоза и ассоциированных с ними расстройств здоровья и развития растущего организма [Баранов А.А. и соавт.,1999, Свириденко Н.Ю., 1999].

РСО-Алания относится к регионам с природным дефицитом йода от легкой до средней степени тяжести [Свириденко Н.Ю., 1999]. Территория Северной Осетии характеризуется низким содержанием йода в основных компонентах биосферы. Так, в пресных питьевых водах, которые используются для водоснабжения г.Владикавказа и всех населенных пунктов, йода практически нет (не более 0,1мг/л) [7]. До сегодняшнего дня в регионе не осуществлялись исследования по мониторингу зобной эндемии, а сведения о распространенности эндемического зоба весьма противоречивы и недостаточны. Остается неизученной возможная роль других струмогенных факторов в формировании эндемического процесса в Северной Осетии [8].

До настоящего времени нельзя считать окончательно решенным вопрос о состоянии здоровья детей у матерей с эндемическим зобом в последующие возрастные периоды [9].

В доступной литературе нет единого мнения относительно состояния тиреоидного гомеостаза у новорожденных указанной группы [Базарбекова Р.Б., 1996; Ларюшкина Р.М. и соавт., 1999; Glinoer et al., 1992;  Delange, 1998]. В связи с этим, вопрос об особенностях гормональной адаптации новорожденных у матерей с эндемическим зобом требует уточнения. Представляет интерес изучение особенностей гормонального статуса у детей в зависимости от степени зоба у матерей, а также динамики гормональных параметров в течение первого года жизни.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей гормональной адаптации щитовидной железы детей первого года жизни в зависимости от степени йодного дефицита у их матерей с использованием различных методов коррекции.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 105 детей 1-го года жизни, которые в зависимости от антенатальной коррекции йоддефицита  были разделены на 2 группы.

I -ую основную группу составили 73 новорожденных, рожденных от матерей  с диффузным эндемическим зобом (ДЭЗ) I-II степени, которая была разделена на 3 подгруппы. I-ую подгруппу составили 32 новорожденных от матерей, получавших профилактику йодного дефицита в течение беременности водой «Архыз», II подгруппа -28 детей от матерей с коррекцией йоддефицита Йодомарином-200 (фирма Берлин-Хеми). III подгруппа -14 новорожденных без антенатальной профилактики йоддефицита.  Контрольную III-ю группу составили 30 детей, рожденных от матерей с нормальными показателями тиреоидной активности, не принимавших во время беременности никаких препаратов, содержащих йод.

Характеристика йодированной питьевой минеральной столовой воды «Архыз». Место нахождения: Карачаево-Черкесская республика, пос. Архыз. По органолептическим свойствам  - без цвета, без запаха, вкус - пресный, осадок - не образуется. Минерализация 0,2552, рН 8,0.

Гормональное исследование включало в себя определение у детей маркеров йоддефицита- свободного тироксина (СТ4) и тиреотропного гормона  (ТТГ)  иммуноферментным анализом ( Хоффманн- Ла- Рош- Cobas- Cor II)  в крови в динамике в возрасте 1, 3, 6,9,12 мес.

Эффективность профилактики йодного дефицита определяли также по уровню нервно-психического развития детей на 1-ом году жизни в декретированные сроки (1-ая неделя, 1-12 мес). Оценку нервно-психического развития проводили по количественной методике Л.Т.Журбы и Е.М.Мастюковой (1981 г), согласно которой выделяются дети с нормальным уровнем развития (Р-суммарная оценка на каждом возрастном этапе 27-29 баллов), риском нарушений дальнейшего развития (Р=23-26 баллов), задержкой развития (Р менее 23 баллов).

Результаты и их обсуждение.

Среди детей основной группы  43 (58,9 %) родились от 1-ой беременности,  30 (41,0 %) –от повторной (2-5-й) беременности. В контрольной группе указанное соотношение составляло 48,1 и 51,9% соответственно (р>0,05). Возраст матерей в основной и контрольной группах был одинаков – в среднем 23,6±0,6 и 24,2±0,6 года (р>0,05). Признаки перинатального поражения ЦНС гипоксического (а в основной группе- и гипоксически-травматического) генеза с различной синдромной характеристикой достоверно чаще наблюдались у детей, родившихся у матерей с эндемическим зобом. У новорожденных из основной группы  достоверно чаще диагностировались: оценка по шкале Апгар 4-6 баллов, синдром задержки развития плода (17,7% - II и III подгруппы, 10,3% -контроль, р <0,05), хроническая внутриутробная гипоксия плода (68,3% - II и III подгруппы, 21,4% -контроль, р <0,05), признаки морфо-функциональной незрелости (25,3% - I и II подгруппы, 14,2% -контроль, р <0,05), внутриутробная гипотрофия (22,7% - II и III подгруппы, 3,5% -контроль, р< 0,05), анемия (27,8% - I и II подгруппы, 3,5% -контроль, р< 0,05).

Как показали проведенные исследования гормонального статуса, концентрация тиреоидных гормонов в крови у новорожденных контрольной группы в течение 1-го месяца жизни существенно не менялась. Уровень ТТГ имел наиболее высокие значения в 1-ые сутки жизни (12,68±1,64 мед/л), что согласуется с данными литературы о значительном выбросе ТТГ сразу после родов, связанном с холодовым стрессом при переходе от внутри - к внеутробному существованию (Таб 1).

Таблица 1

Биохимические показатели йодного дефицита (СТ4, ТТГ) у новорожденных основной (в зависимости от вида антенатальной коррекции йоддефицита) и контрольной группы (М± m).

Зарегистрированная гипертиреотропинемия у новорожденных основной группы носила преходящий характер, учитывая нормализацию уровня ТТГ у всех обследованных к возрасту 1 месяц. Полученные данные о преходящей гипертиреотропинемии на фоне нормального уровня СТ4 в крови у 8,6% новорожденных у матерей с эндемическим зобом могут быть расценены как проявление первичного неонатального транзиторного гипотиреоза.

При дальнейшем катамнестическом наблюдении детей у матерей с эндемическим зобом выявлено, что содержание тиреоидных гормонов и ТТГ на 1-м году жизни у них соответствовало контрольным значениям.

Результаты динамического наблюдения детей контрольной группы выявили нормальный уровень нервно-психического развития у 82% (Р от 28,5 до 29,1 баллов). У детей основной группы на всех возрастных этапах только 38% обследованных относились к нормальному уровню развития, остальные 62% -находились в зоне риска (Р около 26 баллов). Отклонения в неврологическом статусе (возбудимость, нарушение сна, мышечная дистония, повышение и ассиметрия рефлексов) регистрировались чаще в первом полугодии у детей  основной  группы.

В работе проанализированы  результаты неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Республике Северная Осетия.

Для решения поставленных в работе задач обследовано 105 новорожденных с транзиторным гипотиреозом, основным лабораторным признаком которого являлась выявленная на I этапе скрининга гипертиреотропинемия (52,12±2,79 мед/л), которая носила преходящий характер с последующей нормализацией уровня ТТГ без назначения терапии тиреоидными гормонами. В контрольную группу включен 31 ребенок с уровнем ТТГ в периоде новорожденности, не превышающим 20 мед/л.

Анализ тиреотропинемии среди новорожденных столицы и районов республики показал, что на территории РСО-Алания нет ни одного района, который можно было бы считать непроблемным по зобной эндемии (Рис).

Рисунок.  Распространенность гипертиреотропинемии среди новорожденных .

Наиболее высокой частота повышенного уровня ТТГ наблюдалась среди новорожденных Пригородного и Правобережного районов (33,33% и 24,32% соответственно), что указывает на среднюю степень тяжести йоддефицита в этих районах. Частота гипертиротропинемии среди новорожденных г.Владикавказа составила 16,45%, в Моздокском, Алагирском и Дигорском районах – порядка 8%, а в Ирафском, Ардонском и Кировском – от 5,33 до 6,45%, что соответствует легкой степени зобной эндемии.

 Высокая частота гипертиротропинемии была  в столице республики, Пригородном и Правобережном районах, где сосредоточено подавляющее большинство промышленных предприятий подтверждает зависимость уровня йоддефицита от степени техногенного загрязнения окружающей среды.

Результаты почвенного токсикологического мониторинга свидетельствуют о загрязнении земель вокруг промышленных центров солями тяжелых металлов (Таб 2). С точки зрения антропогенной нагрузки на окружающую природную среду более неблагополучными из них являются город Владикавказ, Пригородный и Правобережный районы

Таблица 2

Содержание тяжелых металлов в пахотном слое почвы в ближней (5 км) и

дальней (30 км) пригородных зонах г. Владикавказ.

Результаты оценки нервно-психического развития новорожденных с транзиторным гипотиреозом в возрасте 1 месяц, представленные в таблице 3 говорят, что 28 чел(34,3%) обследованных основной группы относились к группе риска или имели задержку возрастного развития. В контрольной группе задержка нервно-психического развития не выявлена ни у одного ребенка, и лишь 7,4%(2чел) детей были отнесены в группу риска.

Таблица 3

Результаты оценки нервно-психического развития детей основной и контрольной групп в возрасте 1 месяц (Р ±mp)

В раннем детском возрасте единственным продуктом питания служит грудное материнское молоко. Для детей, находящихся на грудном вскармливании, достаточное поступление йода можно осуществить, скорректировав питание самой матери, организовав регулярный прием фармакологических препаратов йода. Гораздо более серьезные сложности вызывает проблема коррекции питания грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании.

Новизна нашего исследования заключалась в изучении гормонального статуса и использовании в качестве дотации йода детям 1-го года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, питьевой минеральной столовой воды «Архыз», которой восстанавливали заменители женского молока.

Первая группа практически с рождения находилась на искусственном вскармливании и была поделена на 2 подгруппы. I подгруппа(38 человек) получала смеси и каши, которые разводились на «Архызе». Современные заменители женского молока в среднем содержат 30-80 мкг КI в 1 л, а 1 л “Архыза” – 0,0001 г или 100 мкг йода. В результате получалось, что дети в зависимости от возраста и необходимого объема смеси, получали йодистого калия (КI) в физиологических количествах.

II подгруппа(35 человек) получала ежедневно Йодомарин-100 (фирма Берлин –Хеми).

Контрольной группой послужили 31 ребенок от матерей без ДЭЗ и не получавших йодную дотацию в течение первого года жизни.

В течение первого года жизни, у 10,3 % детей из основной группы  зарегистрированы уровни СТ4, пограничные с нижним пределом возрастной нормы (10,1 ± 0,9 pmol/l) (Таб 4). Обращает на себя внимание тот факт, что сниженные и пограничные с нормой уровни СТ4 достоверно чаще отмечались у детей из II подгруппы, чем у детей из I-ой (50,0 и 22,2% соответственно, р < 0,05).

Таблица 4

Показатели функции гипофизарно-тиреоидной системы на 1-м году жизни у детей  I и II-ой групп.

Таким образом, наличие ДЭЗ у беременных отрицательно сказывается на показателях функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы новорожденных. Отмечена необходимость приема йодсодержащих препаратов во время беременности у женщин с ДЭЗ, а также коррекция йоддефицита у детей  1-го года жизни.

Заключение:

1.      Коррекция йоддефицита у детей  1-го года жизни нормализует функцию щитовидной железы и тиреоидный профиль.

2.      Нормализация йодной обеспеченности беременной женщины и детей раннего возраста оказывает положительное воздействие на нервно-психическое развитие ребенка 1-го года жизни, а отсутствие йодной дотации создает риск развития отклонений в нервно-психическом статусе ребенка.

3.      Выявленное несоответствие выраженности клинико-лабораторных индикаторов зобной эндемии с тяжестью йодного дефицита предполагает участие других зобогенных факторов в формировании эндемического процесса в Северной Осетии.

4.      Питьевая минеральная столовая вода «Архыз» может использоваться в качестве дотации йода детям 1-го года жизни.